Schade melden buitenland

Letsel opgelopen? Bel het alarmnummer (meestal 112) en/of verzamel zo mogelijk getuigen en noteer hier hun naam en telefoonnummer!

Wat is de datum van de gebeurtenis? (dag-maand-jaar) *

In welk land heeft de gebeurtenis plaats gevonden? *

In welk(e) stad of dorp heeft de gebeurtenis plaats gevonden? *

Uw achternaam en voorletters *

Adres *

Postcode *

Woonplaats *

Telefoon *

Email *

Bent u in loondienst/zelfstandige/geen van beide? *

Heeft u klachten of heeft het ongeval u verwond? *

Zo ja, hoe is dit ontstaan? *

Korte omschrijving van wat er is gebeurd *

Welke verwonding(en) heeft u opgelopen? *

Message